— Прошло больше года со дня принятия законодательства о медицинской реформе. Какие основные достижения и недостатки проявились за это время?

— В той зоне приоритетов, на которую была ориентирована стратегия медицинской реформы на данном этапе, все пошло хорошо. Я имею в виду изменение системы финансирования первичной медицины. Если говорить о достижениях к этому моменту, то это, во-первых, создание полноценно функционирующего офиса Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ) — центрального органа исполнительной власти, реализующего государственную политику в сфере медицинских гарантий. Во-вторых, исполнение командой НСЗУ взятых на себя обязательств (уже есть первые заключенные контракты с коммунальными медучреждениями, частными клиниками, индивидуальными практиками). Есть масса примеров по всей стране, где и врачи, и их команды, которые до реформы получали нищенские зарплаты, сейчас зарабатывают в два-три раза больше. И это реальные истории. Никто не верил, многие сопротивлялись, но это работает. Против, конечно же, были в основном представители местной власти, которые, безусловно, теряют контроль над субвенцией и влияние на сотрудников бюджетной сферы — на врачей. Но там, где местная власть и команда медиков работали во взаимодействии, есть позитивные результаты, которыми довольны и врачи, и пациенты.

Мне кажется, началось главное — формирование рынка медуслуг в Украине. Я оцениваю ситуацию как очень здоровую и максимально ее приветствую.

В качестве недостатка могу назвать проблему коммуникации. Далеко не везде местная власть адекватно оценивает ситуацию. Есть примеры, где местные советы два-три раза отклоняли решения об автономизации медучреждений, рискуя уже с 2019 года вообще не получить субвенцию и взвалить на местные бюджеты содержание центров первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП). Политические амбиции и потенциальная возможность спекулировать на этой ситуации часто становятся препятствием к реализации реформ. К счастью, таких историй не так много. Реформа идет по плану. Сейчас уже более 20 миллионов украинцев подали декларации своим семейным врачам. Это говорит, с одной стороны, о запросе на изменения в стране, а с другой — о правильности формул и механизмов изменений. Если так много людей поверили в своего врача — это здоровый признак. Эта реформа — наиболее успешная в истории современной Украины.

— Какие возможности для больниц, участвовавших в процессе автономизации, врачей и пациентов открылись в связи с созданием НСЗУ?

— В ходе реформы государственные и коммунальные медучреждения становятся автономными предприятиями. Это дает им возможность эффективно управлять медицинским бизнесом, удерживать и поощрять лучших врачей. То есть эффективный менеджмент ЦПМСП может привести к тому, что и врач, и пациент выиграют, найдутся дополнительные ресурсы на инфраструктуру. Ведь бюджеты, которые получают автономные больницы сейчас, в два-три раза превышают прежние. А возможность распоряжаться средствами дает шанс делать это максимально эффективно. Наша команда (а это юристы, финансисты, эксперты других направлений) сопровождает процессы изменений в 62 медучреждениях из девяти областей. Нам в который раз приходится расширять команду практики медицины и фармации, потому что количество запросов на такие услуги постоянно растет.

Юридическая самостоятельность коммунальных предприятий (которыми становятся больницы) дает возможность создавать опекунские и наблюдательные советы. У нас есть опыт создания опекунского совета в Ровно. В этом процессе мы увидели, как институционально меняется среда, меняется сама клиника и подходы. Это прекрасный опыт, который мы планируем распространить по всей Украине.

— Есть ли в Украине перспективы долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса в медицине?

— Для этого необходимы достаточно стабильные и устойчивые конструкции, предупреждающие коррупцию и обеспечивающие правосудие. Инвестиции приходят в государство, когда бизнес уверен, что они будут защищены.

Чтобы на украинский медицинский рынок пришел инвестор, прежде всего необходимо, чтобы этот рынок появился. Сейчас конкуренция за пациентов возникает только на уровне первичного звена. Объем этого рынка несравнимо меньше рынка услуг на вторичном уровне (специализированной медпомощи). Но реформа «вторички» стартует только в 2019 году.

Пока сложно прогнозировать, будет ли этот этап реформы таким же успешным, как предыдущий. Существующая сейчас медицинская инфраструктура, сформированная в советские времена, была рассчитана на 52 млн человек, на другие процессы, другие подходы и другие протоколы. С точки зрения затрат бюджета сегодня это является избыточным: количество коек и количество медицинского персонала, их обслуживающего, превышает европейские нормативы в полтора-два раза.

Кроме отсутствия рынка медуслуг, в Украине нет также и рынка медперсонала. Нет механизма получения врачом достойной легальной заработной платы (кроме частного сектора). Нет возможностей профессионального роста из-за неэффективного менеджмента и коррумпированной системы специализированной медпомощи. Здесь коррупция существует не только на уровне закупок и ремонтов или отношений с пациентом, но и на уровне карьерного продвижения медицинских сотрудников. За повышение в должности им часто приходится платить. И дальше они работают не в условиях здоровой рыночной конкуренции, а в совершенно тупиковых (в плане возможностей для развития) условиях.

Говорить о государственно-частном партнерстве (ГПЧ) в украинской медицине есть смысл только с 2020 года. Сейчас практически невозможно предвидеть, останется политический дискурс ­прежним или изменится кардинально, нивелируя все достижения предыдущего этапа. Но даже сейчас договор ГЧП в нашей стране практически нереализуем из-за сложности его согласования и запуска. Остальные модели, которые мы условно причисляем к ГЧП: договор управления, договор концессии и договор аренды — это квазипартнерство с очень небольшим набором гарантий. В таких условиях ни один системный инвестор не выйдет на рынок, тем более что и рынка-то, как я отмечала выше, пока нет.

— Значит ли это, что бизнес сейчас вообще никак не может влиять и принимать участие в развитии украинской медицинской сферы?

— Сейчас, на переходном этапе, я верю в проекты корпоративной социальной ответственности (КСО). Здесь в качестве игрока тоже выступает бизнес, но у него другая мотивация, чем при ГЧП. В первом случае целью для бизнеса является прибыль. В проектах КСО — увеличение влияния и/или снижение рисков.

Например, в депрессивных регионах в Индии, где много людей умирало от болезней и травм из-за отсутствия медпомощи, бизнес открывает медцентры, проводит программы вакцинации и т.д. Это сохраняет работоспособность населения (как трудоустроенных людей, так и потенциальных работников) на более высоком уровне. В Украине есть похожий опыт — мы сейчас сопровождаем проект КСО одного из крупных агрохолдингов, направленный на развитие медицинской структуры города. Все больше представителей бизнеса осознают, что медицина — важная составляющая социальной инфраструктуры. Если предприятие расположено в регионе, где нет нормальных медицинских, образовательных учреждений, нет дорог, то даже высокая зарплата не сможет мотивировать нужное количество работников переехать в этот регион.

На местах бизнес всегда вкладывается в локальную медицину. Например, фермеры ремонтируют амбулатории в селах. Они делают это на свое усмотрение и за наличные средства. Реформа позволит такие инвестиции систематизировать.

Мировая медицина уже достаточно развита и способна «починить» большинство проблем в организме человека. В то же время украинцы умирают от болезней, которые давно и успешно лечатся в других странах. Многие считают, что дело в бедности страны. Но я уверена, что украинская медицина просто застряла в инфраструктурном болоте, из которого нет иного выхода, кроме как запуск рынка. Никакие централизованные действия не спасут медицину от состояния, в котором она сегодня оказалась.