Для розвитку і поширення інституту договору добровільного медичного страхування (ДМС) вкрай важливо розуміти особливості та ризики, які можуть чекати на сторони таких договорів.

Правова природа цього явища

Серед законодавчих актів наявність такого виду страхування передбачена Законом України «Про страхування» і Податковим кодексом (ПК) України. В головних «регуляторах» цивільних (і господарських) відносин — Цивільному та Господарському кодексах України не виділено окремо такого виду страхування. Тому договори ДМС також регулюються загальними положеннями цих кодексів щодо страхування, але з певними винятками.

Що таке добровільне медичне страхування (або хоча б просто медичне страхування), яке ще називають безперервним страхуванням здоров’я, профільним Законом України «Про страхування» не визначено. Однак його визначення і стислий опис містяться в пункті 3.3 Характеристики та класифікаційних ознак добровільного страхування, затверджених розпорядженням Держфінпослуг (Державної комісією з регулювання ринків фінансових послуг України) № 565 від 9 липня 2010 року. Крім того, ПК України в підпункті 14.1.521 пункту 14.1 статті 14 містить визначення договору добровільного медичного страхування. Варто зауважити, що визначенням Держ фінпослуг передбачено як здійснення страхової виплати безпосередньо закладу охорони здоров’я за надані медичні послуги, так і відшкодування страхувальнику/застрахованій особі витрат на таку допомогу на підставі наданих чеків, квитанцій. А визначенням із ПК України передбачено можливість здійснення виплати виключно на користь лікувально­профілактичного закладу.

Не варто плутати добровільне медичне страхування зі страхуванням медичних витрат, за яким страхова виплата здійснюється виключно шляхом відшкодування страхувальнику/застрахованій особі витрат на медичні послуги, надані під час подорожі (поїздки).

Податкові особливості

Серед податкових вимог до договорів ДМС, окрім здійснення страхових виплат виключно на рахунки закладів охорони здоров’я, є ще вимога щодо мінімального строку дії договору — він має становити щонайменше однин рік.

Для страховиків важливо дотримуватися цих вимог ПК України, адже тоді вони зможуть сплачувати податок за ставкою 0 % замість базової 3­відсоткової. Саме через такі положення договорів страховики позбавляються права на нульову ставку податку.

Однак не лише страховик зазнає «незручностей» через недотримання вимог податкового законодавства щодо договорів ДМС. Відповідно до статті 1231 ПК України страхувальник, який є платником податку на прибуток і вказав у бухгалтерському обліку витрати на страхову премію, має збільшити свій фінансовий результат до оподаткування на суму таких платежів, а також донарахувати пеню в розмірі 120 % облікової ставки Національного банку України на суму сплаченої страхової премії. Тобто якщо укладений договір ДМС не відповідатиме вимогам ПК України, то страхувальник не зможе додати його до своїх витрат і змушений буде сплачувати страхові платежі за рахунок чистого прибутку.

Варто нагадати, що для того щоб вказати у бухгалтерському обліку витрати на страхову премію за договором ДМС, необхідно, крім дотримання наведених вище вимог, належним чином обґрунтувати зв’язок цих витрат із господарською діяльністю підприємства. У такому разі найкращою підставою буде передбачити зазначене страхування для працівників у колективному договорі.

Законодавець не забув і про застрахованих осіб. Так, відповідно до підпункту 164.2 статті 164 ПК України суми страхових премій, сплачених, зокрема, за договорами ДМС, додаються до доходу платника податку (фізичної особи) і мають оподатковуватися податком на доходи фізичних осіб за ставкою 18 % та військовим збором за ставкою 1,5 %. Таке положення податкового закону є наслідком того, що цей вид страхування є добровільним.

Проте з цього правила є два винятки. Точніше, винятків більше за два, однак з урахуванням специфіки договорів ДМС загальних винятків залишається лише два: коли страхувальником (отже, і платником страхових платежів) є нерезидент або члени сім’ї першого ступеня споріднення. Є ще виняток для суб’єктів кінематографічної діяльності та закладів культури в певних випадках.

Тому застрахованим особам варто бути обачнішими під час надання згоди на страхування себе. Враховуючи імперативну норму законодавства, що договори страхування стосовно застрахованих осіб укладаються за їх попередньою згодою, платнику податків, можливо, доведеться відповідати перед податковим органом щодо такого доходу.

А вигодонабувачі хто?

Як було зазначено вище, згідно з вимогами ПК України всі страхові виплати за договорами ДМС мають надходити виключно на рахунки закладів охорони здоров’я. З цього випливають дві правові проблеми.

По­перше, відповідно до статті 3 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» закладом охорони здоров’я є юридична особа незалежно від форми власності та організаційно­правової форми або її відокремлений підрозділ. Тобто ФОП (фізична особа — підприємець) не може прирівнюватися до закладу охорони здоров’я. Цей висновок підтверджується і аналізом застосування терміну «заклад охорони здоров’я» в тексті Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я».

Таким чином, здійснення страхових виплат за надані медичні послуги на користь ФОП, що мають ліцензію Міністерства охорони здоров’я України на медичну практику, може бути визнано порушенням вимог ПК України і призвести до негативних наслідків, зазначених вище, як для страховика, так і для страхувальника — платника податку на прибуток.

По­друге, складнощі викликає визначення вигодонабувача за договорами ДМС. Так, з урахуванням частини 3 статті 3 Закону України «Про страхування» та частини 2 статті 985 Цивільного кодексу (ЦК) України можна дійти висновку, що вигодонабувачами за договорами страхування є фізичні або юридичні особи, які одержують страхові виплати. Враховуючи вимоги ПК України щодо здійснення страхових виплат (в разі їх буквального тлумачення), можна дійти, на нашу думку, помилкового висновку, що заклади охорони здоров’я є набувачами за договорами ДМС.

Помилковим такий висновок буде тому, що за своєю правовою природою вигодонабувачем за договором страхування, зокрема і договором ДМС, є особа, визначена договором, яка в разі настання страхового випадку отримує страхове відшкодування. Тобто насамперед ця особа має бути попередньо вказана в договорі як вигодонабувач. А ще вона отримує страхову виплату на підставі безпосередньо договору страхування. Тобто єдиною правовою підставою для отримання страхової виплати є договір страхування, а сама виплата здійснюється лише тому, що цю особу зазначено в договорі як вигодонабувача.

Однак під час здійснення страхових виплат за договорами ДМС безпосередньо закладам охорони здоров’я для таких закладів ці виплати мають статус не страхової виплати, а оплати медичних послуг, наданих на підставі відповідного договору (про надання медичних послуг, про постачання послуг з охорони здоров’я, про послуги з медичного асистансу тощо).

Отже, положення про порядок здійснення страхових виплат у договорах ДМС варто формулювати не абсолютно відповідно до ПК України, а трохи ширше: страхові виплати здійснюються шляхом оплати медичних послуг закладам охорони здоров’я.

Чи страховка допоможе?

Враховуючи, що добровільне медичне страхування законодавством майже не врегульовано, це надає певну свободу «творчості та винахідливості» страховикам (у хорошому сенсі) — різноманітність умов програм страхування та підвищення конкуренції на цьому ринку грає на руку споживачам.

Окрім наведених неочевидних юридичних нюансів, під час укладання договору ДМС варто звертати не менше уваги на такі очевидні та прозаїчні умови, як винятки з договору. Серед них зазвичай зустрічаються хронічні або невиліковні хвороби, інвалідність, дороговартісні та високоспеціалізовані або рідкісні медичні процедури (трансплантація, нейрохірургія тощо), стани алкогольного сп’яніння. Іноді умови договору ДМС можуть поширюватися лише на ургентні (екстрені або невідкладні) випадки; тоді в оплаті планових медичних послуг буде правомірно відмовлено. Можуть зустрічатися також певні обмеження за віком застрахованих осіб або станом здоров’я.

Неочікуваною умовою може стати територія дії договору, адже зустрічаються «локальні» або «регіональні» договори ДМС, які діють на території, обмеженій містом чи областю.

Корисно також буде поцікавитися, до кого і як звертатись у разі настання страхового випадку, а також як повідомляти страховика. Програми страхування можуть бути звичайними для певного страховика і діяти по всій країні, а можуть бути ексклюзивними, розробленими у співпраці з певними закладами охорони здоров’я. Серед цих двох варіантів варто надавати перевагу ексклюзивним програмам.

Обов’язкове медичне страхування
в перспективі

За умови, що обов’язкове медичне страхування в перспективі повинно бути в більшості осіб, добровільне медичне страхування має його органічно доповнювати. Законопроєкт про обов’язкове медичне страхування повинен врегулювати низку питань з координації та «дружнього сусідства» добровільного та обов’язкових видів медичного страхування, а саме — питання одночасного страхування ризиків, першочерговості здійснення страхових платежів, питання перестрахування.

Добровільне страхування повинно покривати ті ризики та страхові випадки, які обов’язкове страхування не покриває.

У разі запровадження обов’язкового медичного страхування добровільне медичне страхування може зазнати значних змін. Якщо медичне страхування стане обов’язковим для найманих працівників, то ринок добровільного страхування може втратити роботодавців, які регулярно страхують своїх співробітників (наприклад, ІТ­компанії). А ті, хто продовжить це робити, страхуватимуться за дещо більш звуженою програмою, ніж сьогодні.

Крім того, за запровадження обов’язкового медичного страхування чимало спорів спричинить питання відповідності законопроєкту Конституції України, зокрема статті 49, відповідно до якої в державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно. Водночас певні види медичної допомоги (наприклад, екстрена медична допомога) обов’язково мають забезпечуватись усім без винятку особам.

Не можна виключати вірогідність, що законодавство про обов’язкове медичне страхування в кінцевій редакції призведе до збільшення податкового навантаження на роботодавців, що буде мати сумнівний ефект.

Зрештою, все залежить від кінцевої редакції відповідного закону.

Таким чином, перед законодавчим органом постане завдання, яке вимагатиме неабиякої «еквілібристики» у вирішенні цього соціально важливого питання.

ОНОСОВСЬКИЙ Дмитро — старший юрист ЮКК «Де­Юре», м. Одеса

КОМЕНТАРІ

Більш висока якість
Антон ЛЕВЧЕНКО, адвокат практики супроводу бізнесу АО Juscutum

Основні системи фінансування сфери охорони здоров’я поділяються на три типи:

• Державна (бюджетна, бюджетно­страхова). Пріоритетне джерело фінансового забезпечення (від 50 % до 90 %) — це кошти державного та місцевого бюджетів. В основі такої системи лежать модель Беверіджа та модель Семашко. Застосовується в таких країнах, як Велика Британія, Данія, Ірландія, Ісландія, Норвегія, Фінляндія, Швеція.
• Страхова (соціально­страхова). Фінансування відбувається здебільшого за рахунок страхових фондів, які держава створила за принципами соціального страхування. В основі такої системи лежить модель Бісмарка. Застосовується в таких країнах, як Австрія, Бельгія, Німеччина, Нідерланди, Люксембург, Франція.
• Приватна (ринкова). Основними джерелами фінансування є кошти громадян, організацій, підприємств, які можна використовувати на потреби охорони здоров’я безпосередньо або через приватні страхові фонди. Застосовується в таких країнах, як США, Швейцарія, Австралія, Філіппіни, Південна Корея.

Будь­яка з наведених вище моделей має як позитивні, так і негативні особливості.

Так, наприклад, за функціонування державної системи фінансування охорони здоров’я зростання вартості лікування не накладає свій відбиток на кількість споживачів та забезпечення громадян відповідними послугами. Система є більш соціальною, розрахованою на різні верстви населення. З іншого боку, відбувається зниження якості надаваних послуг, а також з’являються підвищений попит та їх дефіцит.

Водночас приватна система через високу конкуренцію надає найвищу якість медичних послуг для населення. Однак чимала кількість населення не може собі дозволити такі послуги.

Соціально­страхова система суттєво знижує навантаження на бюджет держави та передбачає високу якість медичних послуг. Проте охопити все населення медичним страхуванням практично неможливо.

З огляду на те що інноваційність та реформування можуть передбачати гнучке поєднання декількох систем, на мою думку, для України найкращою моделлю може стати гнучке поєднання страхової та приватної систем через створення централізованого страхового фонду, частина якого буде наповнюватися бюджетними коштами та зберігатись/накопичуватись у вигляді резервного фонду (на випадок непередбачуваних ситуацій), та мережі місцевих незалежних страхових організації, до яких можуть приєднуватися приватні страхові фонди.

ДМС в Україні реалізується через укладання цивільно­правового договору страхування між страхувальником та страховиком. Ці відносини регулюються Цивільним кодексом України та Законом України «Про страхування». Страхувальником за договором може бути як окрема фізична особа, що хоче застрахувати своє здоров’я, так і юридична особа — роботодавець, яка бажає застрахувати здоров’я або витрати на лікування своїх працівників.

Зміни законодавства
Арсен ПЕТРОСОВ, юрист практики супроводу бізнесу АО Juscutum

В умовах функціонування державних лікарень, до яких може звернутися страхувальник за медичною допомогою, сторони несуть ризик щодо невстановленої вартості наданої послуги. За таких умов вартість може бути як штучно завищеною, так і заниженою.

З метою недопущення цього зазвичай в договорі страхування вказується безпосередньо медичний заклад або мережа таких закладів, куди страхувальник може звернутися за допомогою, яку згодом оплатить страховик. Однак це обмежує вільний вибір споживачем постачальника медичних послуг.

До проблемних питань також можливо віднести появу в перспективі високого попиту на послуги медичних закладів із боку страхувальників. Це може спричинити зростання суми страхових платежів, що потенційно призведе до зменшення кількості осіб, зацікавлених у придбанні страхових полісів.

Окремо варто виділити неможливість страхової компанії прямо впливати на якість медичних послуг, які надаються страхувальнику як кінцевому споживачу.

Також варто звернути увагу на потребу внесення змін до законодавства для впровадження такої моделі. Будь­яке реформування потребує значних змін законодавства, частина яких може вимагати чимало часу.

ДМС є самодостатньою моделлю та може використовуватися на будь­якому етапі реформування системи охорони здоров’я в державі.

Єдиний напрям, розвиток якого можна помітити зараз, — це ДМС. На жаль, серйозне реформування всієї системи потребує наявності значних коштів у державному бюджеті та великої кількості зацікавлених у реформуванні осіб. Нині такими особами є лише працівники медичної сфери, заробіток яких сьогодні залишається недостатнім.

Моделі системи
Анастасія ЦИБУЛЬКО, юрист АО MORIS

Відповідно до економічних особливостей моделі страхування поділяють на платну, державну та страхову.

Платна модель фінансування охорони здоров’я формується на загальних ринкових принципах із використанням приватного медичного страхування.

Державна модель фінансування охорони здоров’я передбачає фінансування, відповідно, з державного та місцевих бюджетів.

Такі моделі будуються на солідарній чи лібертарній ідеології. Проте існує інша модель, у якій поєднуються принципи обох ідеологій.

Страхова модель фінансування охорони здоров’я формується на засадах соціального страхування, поєднуючи державне та приватне страхування. Саме в цій моделі можливо поєднати принципи як лібертарної, так і солідарної ідеологій, запозичуючи гнучкі інструменти розподілу коштів. За страхової моделі фінансування медичні послуги розглядаються, як і будь­який товар, водночас кожна застрахована особа має право на відповідний мінімум медичної допомоги, а надалі розмір та обсяг медичних послуг залежать від лімітів розміру страхового полісу.

Нині в усьому світі спостерігається тенденція децентралізації фінансування систем охорони здоров’я. У країнах, в яких роль держави в організації охорони здоров’я є провідною, тобто в розвинених європейських країнах, така децентралізація має неабиякий успіх, особливо в умовах пандемії коронавірусної хвороби.

Україна наразі проходить шлях впровадження страхової моделі фінансування охорони здоров’я. Оскільки така модель є досить гнучкою, вона має достатньо великі шанси для успішного функціонування в нашій країні. Тож, за даними Міністерства охорони здоров’я України, сьогодні вже можна спостерігати такі позитивні зміни:

• збільшення рівня незалежності медичних закладів;
• поетапне успішне впровадження концепцій реформ охорони здоров’я;
• збільшення витрат на охорону здоров’я;
• впровадження електронної системи охорони здоров’я;

Варто звернути увагу на позитивне сприйняття українським суспільством таких реформ, оскільки споживачі медичних послуг позбулися бюрократичних процедур (більшість направлень та результатів досліджень пацієнт може отримати в електронному вигляді, а лікар має доступ до електронних кабінетів пацієнтів, де також може переглянути необхідну інформацію) і живих черг у закладах охорони здоров’я.

Також додатковою перевагою для подальшого впровадження цієї системи є позитивний досвід Великої Британії, Канади та Швеції, зокрема в умовах пандемії COVID­19.

Національна служба здоров’я України також рапортує про готовність до розгортання подальших етапів реформи та готовність медичних закладів до швидкого й ефективного реагування на запити суспільства.

Таким чином, страхова модель фінансування охорони здоров’я, перебуваючи на стадії впровадження, має досить високі шанси бути найбільш оптимальною та ефективною в Україні.

Розвиток страхової медицини має відбуватися на принципах фінансової та управлінської автономії з використанням багатоканальної моделі фінансового забезпечення (яка поєднує бюджетні кошти, кошти фондів добровільного медичного страхування, програм добровільного страхування роботодавців, неурядових організацій та безпосередніх витрат громадян), централізованих контрольних закупівель (зокрема, для уникнення реалізації корупційних схем) та залучення новітніх технологій.

Проте варто зважати на пандемію, пов’язану зі стрімким поширенням коронавірусної хвороби, економічну нестабільність в Україні, підвищення вартості медикаментів та монополізацію ринку медичних послуг.

Таким чином, наразі частка коштів від добровільного медичного страхування становить близько 3 %, через це збільшення частки добровільного медичного страхування в загальній системі страхування сприятиме більш ефективному розвитку страхової медицини в Україні.

Важливим чинником у розвитку страхової медицини є також правосвідомість та обізнаність громадян. Оскільки наразі правосвідомість суспільства є досить низькою, впровадження відповідної реформи буде зазнавати значного вповільнення.

Отже, сьогодні в Україні потрібна потужна кампанія з популяризації страхової медицини та заохочення громадян шляхом роз’яснення головних ідей та принципів такої моделі фінансування сфери охорони здоров’я.