Положение части 3 статьи 49 Конституции Украины «В государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья медицинская помощь предоставляется бесплатно» необходимо понимать так, что в государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья медицинская помощь предоставляется всем гражданам независимо от ее объема и без предварительного, текущего или последующего их расчета за предоставление такой помощи

Конституционный Суд Украины рассмотрел на пленарном заседании дело по конституционному представлению народных депутатов относительно официального толкования положения части 3 статьи 49 Конституции Украины «В государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья медицинская помощь предоставляется бесплатно».

Субъект права на конституционное представление — народные депутаты Украины — обратился в Конституционный Суд Украины с ходатайством относительно официального толкования термина «бесплатность медицинской помощи» и положения части 3 статьи 49 Конституции Украины «В государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья медицинская помощь предоставляется бесплатно», а также поставил ряд вопросов: должна ли медицинская помощь оплачиваться лишь за счет средств государственного бюджета и медицинского страхования, основанного на взносах работодателей, исключая иные солидарные формы привлечения средств населения; следует ли понимать эту конституционную норму «таким образом, что медицинская помощь в государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья может обеспечиваться не только за счет государственного бюджетного финансирования и взносов работодателей, но и за счет привлечения средств населения посредством других солидарных форм, таких как больничные кассы, кредитные союзы и т. п.».

Определение понятий «здоровье», «охрана здоровья», «учреждения охраны здоровья», «медицинская помощь», «медицинское обслуживание», «гарантированный уровень медицинской помощи», «стандарты медицинской помощи», «медицинское страхование», «доступность медицинского обслуживания», «бесплатность медицинской помощи», «платность медицинских услуг» и других существенных для рассмотрения дела терминов предоставили для исследования Конституционному Суду Украины почти все ведущие научные центры, медицинские университеты и академии, академические институты, известные ученые и специалисты-практики, объединенные во Всеукраинское докторское общество, специалисты Европейского регионального бюро Всемирной организации охраны здоровья, работающие на Украине. Определения указанных понятий и терминов, приведенные учеными и практиками, разнообразны и совпадают лишь в отдельных частях или элементах. Так, «медицинская помощь» и «медицинская услуга» трактуются и как синонимы, и как антонимы, и как часть друг друга. Так же соотносятся понятия «медицинская помощь» и «медицинское обслуживание» и т. д.

Некоторые специалисты придерживаются мнения, что смысл бесплатности медицинской помощи в контексте статьи 49 Конституции Украины состоит лишь в отсутствии прямого, непосредственного расчета, «оплаты из кармана» пациента в государственном или коммунальном учреждении охраны здоровья, а все иные формы возмещения затрат на предоставленную медицинскую помощь, в том числе и уплаченные заранее или после, Конституции Украины не противоречат. Другие считают, что конституционная формула «В государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья медицинская помощь предоставляется бесплатно» будет исполняться лишь тогда, когда финансирование медицинской помощи будет осуществляться исключительно из государственного и местного бюджетов. Отдельные ученые и практики рассматривают требования установления гарантированного уровня бесплатной медицинской помощи как единственный способ соблюдения положений Конституции Украины, а их оппоненты считают такой подход неприемлемым, поскольку «определить этот уровень без нарушений Конституции Украины и неизбежного вреда здоровью граждан невозможно». Одна группа специалистов усматривает в больничных кассах (союзах, фондах) основную форму защиты существующей системы охраны здоровья, другая — допускает их деятельность лишь при определенных условиях, третья — считает их завуалированным способом принудительного взыскания платы с гражданина за лечение, а некоторые ученые вообще требуют запрета этих касс (союзов, фондов) как главных очагов финансовых злоупотреблений.

Исследуя материалы дела, Конституционный Суд Украины пришел к следующим выводам.

Термин «бесплатность» (в тексте статьи 49 Конституции Украины — «бесплатно»), официальное толкование которого просят дать народные депутаты Украины, не имеет самостоятельного значения. Его содержание определяется либо контекстом, либо логической взаимосвязью слов, в которой он применяется. В словосочетании «медицинская помощь предоставляется бесплатно» последнее слово в контексте всей статьи 49 Конституции Украины означает, что индивид, который получает такую помощь в государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья, не должен возмещать ее стоимость ни в виде каких-либо платежей, ни в какой-либо другой форме независимо от времени предоставления медицинской помощи.

Это полностью соответствует смыслу слова «бесплатность»: то, за что не платят, что не оплачивается, не требует оплаты; то, за что не взимается плата; то, что не получило никакой оплаты, вознаграждения; то, что имеет своим антонимом плату в какой-либо форме. Пример последнего противопоставления приводит в части 2 статьи 47 сама Конституция Украины: «Гражданам, которые требуют социальной защиты, жилье предоставляется государством и органами местного самоуправления бесплатно или за доступную для них плату, согласно закону».

Содержание понятия «медицинская помощь» Конституционный Суд Украины определил путем его грамматического анализа и исследования правовых актов. В лингвистическом аспекте слово «помощь» означает содействие, поддержку (физическую, материальную, моральную и т. д.) в чем-либо; защиту кого-либо, помощь в беде; оказывать определенное влияние, которое дает необходимые последствия, приносит облегчение, пользу, в том числе и вылечивать; действие, направленное на поддержку (реализацию чьих-либо запросов или потребностей в чем-либо) при определенных обстоятельствах.

В правовом значении термин «медицинская помощь» используется в преамбуле, а также статьях 4, 16, 25, 33, 37, 52, 58, 60, 78 Основ законодательства Украины об охране здоровья (далее — Основы). Статьи 33, 35, 58, 67, 68, 77 Основ определяют ключевые составляющие медицинской помощи (скорая, неотложная, первичная, специализированная, высокоспециализированная и т. п.). Ее определение дается в специальных словарях понятий и терминов Всемирной организации охраны здоровья, признанных теми же Основами (статья 3). В процессе исследования конституционного предписания «В государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья медицинская помощь предоставляется бесплатно» содержание медицинской помощи выяснялось Конституционным Судом Украины на основе соответствующих положений Конвенции о минимальных нормах социального обеспечения, одобренной в Женеве 28 июня 1952 года (статьи 1, 2), Европейской Конвенции о социальной и медицинской помощи, заключенной в Париже 11 декабря 1953 года (статьи 1, 8-17), Европейского кодекса социального обеспечения, принятого в Страсбурге 16 апреля 1964 года (часть II), Конвенции о медицинской помощи и помощи в случае болезни, принятой в Женеве 25 июня 1969 года (пункты 1, 3), и одноименной Рекомендации, одобренной там же и в тот же день (статьи 7-12, 34), Европейской социальной хартии, подписанной в Страсбурге 3 мая 1996 года (статьи 11-13), и других международных документов.

Термин «медицинская помощь» широко используется в национальном законодательстве Украины. Есть его определения Всемирной организации охраны здоровья, ученых, медицинских университетов и академий. Целостная правовая дефиниция этого понятия в законах Украины отсутствует, поэтому требует нормативного урегулирования, что выходит за пределы полномочий Конституционного суда Украины.

Вместе с тем, представленный выше анализ терминов «бесплатно» и «медицинская помощь» в системной связи с другими аналогичными понятиями, которые применяются в Конституции Украины, законах Украины, международных договорах, дает возможность прийти к выводу относительно общего содержания бесплатной медицинской помощи. Он состоит в отсутствии для всех граждан обязанности платить за предоставленную им в государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья медицинскую помощь как в момент, так и до или после ее получения. Словосочетание «бесплатность медицинской помощи» означает невозможность взыскания с граждан платы за такую помощь в государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья в каких-либо вариантах расчетов (наличных или безналичных): или в виде «добровольных взносов» в разнообразные медицинские фонды, или в форме обязательных страховых платежей (взносов) и т. п.

На основе исследований Конституционный Суд Украины считает, что часть 1 статьи 49 Конституции Украины закрепляет право каждого на медицинское страхование, то есть не обязательное, а добровольное медицинское страхование граждан. Что касается государственного медицинского страхования, то его введение не будет противоречить конституционному предписанию «В государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья медицинская помощь предоставляется бесплатно» лишь в том случае, когда плательщиками обязательных страховых платежей (взносов) являются организации, учреждения, предприятия, другие хозяйствующие субъекты, которые занимаются предпринимательской деятельностью, а также государственные фонды и т. д. Взыскание таких платежей (взносов) с граждан в системе государственного медицинского страхования не может отвечать толкуемому конституционному положению, поскольку будет одной из форм оплаты за предоставленную помощь в государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья.

Не запрещает указанное положение и возможность предоставления гражданам медицинских услуг, которые выходят за пределы медицинской помощи (по терминологии Всемирной организации охраны здоровья — «медицинских услуг второстепенного значения», «парамедицинских услуг»), в указанных учреждениях за отдельную плату. На это уже обращалось внимание в Решении Конституционного Суда Украины от 25 ноября 1998 года N 15-рп/98. Перечень таких платных услуг не может вторгаться в пределы бесплатной медицинской помощи и, согласно требованиям пункта 6 части 1 статьи 92 Конституции Украины, должен устанавливаться законом.

Конституционный Суд Украины считает неприемлемыми с позиций предписания толкуемой части 3 статьи 49 Конституции Украины предложения отдельных государственных органов относительно необходимости установления каких-либо пределов бесплатной медицинской помощи в виде ее гарантированного уровня, предоставления такой помощи лишь неспособным слоям населения или «в пределах, определенных законом» и т. д. Это противоречит положениям статьи 3, части 3 статьи 22 и ряда других статей Конституции Украины. Бесплатная медицинская помощь, предусмотренная Конституцией Украины, должна предоставляться всем гражданам в полном объеме, то есть удовлетворять потребности человека в сохранении или восстановлении своего здоровья.

Действие положения «В государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья медицинская помощь предоставляется бесплатно» распространяется на все такие учреждения, которые находятся в государственной (независимо от ведомственного подчинения) или коммунальной собственности и финансируются из бюджетов любого уровня.

Статья 49 Конституции Украины вместе с закреплением гарантии на предоставление бесплатной медицинской помощи в государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья содержит и другие нормы. Например, о праве каждого на охрану здоровья, медицинское страхование, а также обязанности государства создавать условия для эффективного и доступного для всех граждан медицинского обслуживания, способствовать развитию лечебных учреждений всех форм собственности и т. д. Рассматривая в свете таких положений вопрос о возможности солидарного участия населения в дополнительном финансировании отрасли охраны здоровья, поднятый субъектом права на конституционное представление, Конституционный Суд Украины указывает, что бесплатность медицинской помощи в государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья не исключает возможности финансирования этой отрасли за счет развития внебюджетных механизмов привлечения дополнительных средств, в том числе и путем создания больничных касс (союзов, фондов), деятельность которых должна быть урегулирована законом.

Источниками таких дополнительных поступлений на финансирование отрасли охраны здоровья в целом могут быть и установленные законом официальные прямые платежи населения за медицинские услуги второстепенного значения; и ведомственные ассигнования на содержание медицинских учреждений; и поступления от благотворительных акций и мероприятий; и средства международных программ гуманитарной помощи; и пожертвования общественных, религиозных благотворительных организаций и меценатов; и страховые взносы работодателей в системе обязательного государственного медицинского страхования; и финансирование компаний — организаторов добровольного медицинского страхования; и ресурсы накопительных программ территориальных общин; и государственные медицинские ссуды и т. д.

На основе изложенного и руководствуясь статьями 147, 150 Конституции Украины, а также статьями 45, 51, 63, 95 Закона Украины «О Конституционном Суде Украины», Конституционный Суд Украины решил:

положение части 3 статьи 49 Конституции Украины «В государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья медицинская помощь предоставляется бесплатно» необходимо понимать так, что в государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья медицинская помощь предоставляется всем гражданам независимо от ее объема и без предварительного, текущего или последующего расчета за предоставление такой помощи.

Понятие медицинской помощи, условия введения медицинского страхования, в том числе государственного, формирование и использование добровольных медицинских фондов, а также порядок предоставления медицинских услуг, которые выходят за пределы медицинской помощи, на платной основе в государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья и перечень таких услуг должны быть определены законом.

Решение Конституционного Суда Украины является обязательным для исполнения на территории Украины, окончательным и не может быть обжалованным.

(Дело № 1-13/2002. Решение от 29 мая 2002 года)