Так сложилось, что большинство из нас вспоминает о медицинском обслуживании, его качестве, объеме, гарантиях только во время болезни, своей или близких. И, непосредственно сталкиваясь с медицинской сферой, человек превращается из здорового гражданина в пациента, для которого жизненно важными становятся качество предоставления медицинской помощи, точное и своевременное диагностирование заболевания, правовые гарантии лечения.

И в международных правовых актах, и в отечественном законодательстве общественные правоотношения по предоставлению медицинской помощи регулируются множеством юридических норм. И это, на мой взгляд, не зря, так как вопросы здоровья интересуют в той или иной мере каждого из нас.

На Украине в настоящее время принято достаточно законов и нормативных актов, составляющих область медицинского права. Так, статьей 3 Конституции Украины определено, что на Украине признается приоритет человека, его жизни и здоровья, чести и достоинства, неприкосновенности и безопасности как высочайшей социальной ценности в государстве. Статья 49 Основного Закона определяет, что каждый гражданин имеет право на здравоохранение, медицинскую помощь и медицинское страхование. Этой правовой нормой также определено, что государство создает условия для эффективного и доступного для всех граждан медицинского обслуживания. Да, именно качество, эффективность и доступность медицинского обслуживания волнуют большинство граждан.

И очень важно, чтобы медицинская помощь населению предоставлялась в необходимом объеме и высокого качества, чтобы ее предоставляли квалифицированные специалисты, которые вдобавок надлежащим образом выполняли бы свои профессиональные обязанности.

Предоставление медицинской помощи на Украине регулируется разными нормативными актами: Основами, законодательства Украины о здравоохранении, законами Украины «Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения», «О лекарственных средствах», а также инструкциями, приказами, положениями, предусматривающими порядок проведения методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Непосредственный перечень профессиональных обязанностей медицинских и фармацевтических работников установлен в статье 78 Закона Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении»:

а) оказывать содействие охране и укреплению здоровья людей, предотвращению и лечению заболеваний, оказывать своевременную и квалифицированную медицинскую и врачебную помощь;

б) бесплатно оказывать первую неотложную медицинскую помощь гражданам, пострадавшим в результате несчастного случая и других экстремальных ситуаций;

в) распространять научные и медицинские знания среди населения, пропагандировать, в том числе собственным примером, здоровый образ жизни;

г) соблюдать требования профессиональной этики и деонтологии, сохранять врачебную тайну;

д) постоянно повышать уровень профессиональных знаний и мастерства;

е) предоставлять консультационную помощь своим коллегам и другим работникам здравоохранения.

Для медицинских и фармацевтических работников законодательство предусматривает также другие обязанности. Критерии правильности действий медицинских и фармацевтических работников выработаны медицинской наукой и практикой. Соответственно, законодательно установлена и ответственность, включая уголовную, за нарушение обязанностей по предоставлению медицинской помощи.

В частности, в соответствии с нормой статьи 140 Уголовного кодекса Украины за ненадлежащее предоставление медицинским и фармацевтическим работником медицинской помощи устанавливается уголовная ответственность. В данной правовой норме законодателем установлено несколько условий, при наличии которых медицинский или фармацевтический работник подлежит привлечению к уголовной ответственности.

Нарушение профессиональных обязанностей медицинским и фармацевтическим работником может носить, как свидетельствует медицинская практика, разнообразный характер. Это и:

— несвоевременная диагностика заболевания;

— неправильное применение стандартов лечения;

— нарушение правил применения лечебных веществ;

— отказ от госпитализации больного, от предоставления ему неотложной помощи;

— халатность, вследствие которой в полостях оперируемого больного остаются инородные предметы;

— превышение дозы облучения;

— непредоставление больному необходимого медицинского надзора;

— нарушения при изготовлении лекарственных средств и прочие.

Объект преступления, определенного нормой статьи 140 Уголовного кодекса Украины, составляет посягательство на общественные отношения в области охраны здоровья и жизни граждан.

С объективной стороны, это преступление может совершаться медицинским или фармацевтическим работником путем деятельности или бездеятельности — невыполнения или ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей, вследствие небрежного или недобросовестного к ним отношения, ставшего причиной тяжких последствий для больного. То есть обязательному установлению в данном случае подлежат:

— перечень обязанностей медицинского работника;

— факт невыполнения обязанностей медработником по отношению к больному на определенной стадии лечения;

— тяжкие последствия для больного: осложнение болезни, наступившая в связи с этим инвалидность, смерть.

На мой взгляд, самый важный и сложнодоказуемый фактор — это наличие причинной связи между невыполнением или ненадлежащим выполнением своих обязанностей медицинским или фармацевтическим работником и наступившими для больного в связи с этим тяжкими последствиями.

Чтобы подтвердить наличие в действиях лица состава преступления, необходимо доказать все его элементы, в частности субъект преступления, который в данном случае является специальным, то есть медицинским или фармацевтическим работником — врачом, медицинской сестрой, фельдшером, фармацевтом, заведующим аптекой и т.д.

Субъективная сторона этого преступления — преступная самоуверенность или небрежность, часто вызванная некомпетентностью врача или фармацевта. Поэтому медицинскими правилами, например, установлено, что в случае сомнения при постановке диагноза пациенту или в выборе методов лечения болезни врачу следует обращаться к более опытному специалисту. Также врач обязан воздержаться от лечения, если ощущает недостаток профессиональной компетентности. Пренебрежительное отношение врача к этим факторам, результатом чего стали тяжкие последствия для больного, указанные в статье 140 Уголовного кодекса Украины, влечет за собой уголовную ответственность. Статья устанавливает следующие наказания за совершение этого преступления:

— по части 1 статьи 140 УК Украины — лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до пяти лет, или исправительные работы на срок до двух лет, или ограничение свободы на срок до двух лет, или лишение свободы на тот же срок;

— по части 2 статьи 140 — ограничение свободы на срок до пяти лет или лишение свободы на срок до трех лет, с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет.

В каждом отдельном случае причинение медицинским или фармацевтическим работником вреда жизни или здоровью больного, вопрос квалификации действий врача решают следственные органы или непосредственно суд.

Но не надо огульно считать, что неблагоприятный исход при лечении больного может случиться исключительно из-за небрежности врача или совершения последним профессионального преступления. Неблагоприятный исход в лечении больного в реальной жизни может иметь место по разным причинам: это и несчастный случай, и случайная смерть, и врачебная ошибка, и ятрогенные заболевания, и врачебная небрежность и, наконец, профессиональное преступление, совершенное медицинским или фармацевтическим работником.

Например, проанализируем такое понятие, как врачебная ошибка.

Врачебная ошибка — это действия врачей, не связанные с их преступными намерениями, самоуверенностью или неосторожностью.

Врачебные ошибки бывают нескольких видов: во-первых, диагностические. Суть их состоит в том, что из-за недостатка знаний, опыта, отсутствия средств для диагностирования, несовершенства методов диагностики и лечения, то есть наличия объективных причин, не позволивших врачу правильно диагностировать болезнь, врач ставит больному неправильный диагноз со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Ошибки тактические – это ошибки, вызванные неправильным хирургическим вмешательством или применением врачом неправильного метода лечения.

Техническая ошибка — это несоответствующее применение манипуляций или технических средств при лечении больного.

В медицинской практике довольно часто случаются неблагоприятные результаты лечебного процесса. Они возникают при обстоятельствах, которые врач не мог предусмотреть и предупредить, даже при условии самого щепетильного отношения к лечению больного. Это может быть и реакция больного на введение препарата, хотя раньше на него не было опасных реакций. Также это может произойти по другим причинам: по вине завода-производителя, вследствие некачественности лечебного препарата; вследствие использования поддельного препарата; в результате специфических реакций организма больного на качественный препарат и тому подобное.

Деонтологические ошибки, вызывающие ятрогенные заболевания, состоят в нарушении врачом правил этики, в виде нетактичных высказываний или действий. Например, неумышленное повреждение хирургом во время операции здорового органа привело к операционным осложнениям или даже к удалению органа. К деонтологическим ошибкам относятся и резкие высказывания врача, медицинского песонала в присутствии больного или высказывания, подрывающие веру больного в результат лечения. Поэтому медицинским работникам, в частности врачам, в своей профессиональной деятельности необходимо строго придерживаться принципов профессиональной этики, изложенных в Международном кодексе медицинской этики, принятом на 3-й Генеральной ассамблее ВМА в октябре 1949 года в Лондоне.

Но упомянутые выше врачебные ошибки необходимо отличать от преступной небрежности медицинского работника, за которую предусмотрена уголовная ответственность.

В соответствии с Уголовны кодексом Украины преступление, совершенное медицинским или фармацевтическим работником, может быть преднамеренным или из-за неосторожности, умысел на совершение преступления — прямым и косвенным.

Согласно статье 24 Уголовного кодекса Украины, прямым является умысел, если лицо осознавало общественно опасный характер своего действия (бездействия), предусматривало его общественно опасные последствия и желало их наступления. Косвенный умысел, если лицо осознавало общественно опасный характер своего действия или бездействия, предусматривало его общественно опасные последствия, хотя и не желало, но сознательно допускало их наступление.

Как уже говорилось, при квалификации действий медицинского или фармацевтического работника как преступных на первый план выходит вопрос установления наличия причинной связи между противоправными действиями врача и наступившими в результате этого тяжелыми для больного последствиями.

В большинстве случаев решающим доказательственным фактором является заключение судебно-медицинской экпертизы.

Закон Украины «О судебной экспертизе» от 25 февраля 1994 года определяет правовые, организационные и финансовые основы судебно-экспертной деятельности с целью обеспечения правосудия Украины независимой, квалифицированной и объективной экспертизой, ориентированной на максимальное использование достижений науки и техники.

Статья 1 этого Закона гласит: «Судебная экспертиза — это исследования экспертом на основе специальных знаний материальных объектов, явлений и процессов, содержащих информацию об обстоятельствах дела, которое находится в ведении органов дознания, предшествующих следствию или суду».

Но, оказывается, на практике непросто установить в ходе экспертизы факт несоответствия действий врача при лечении больного установленным медицинским нормам и, следовательно, неправильность проведенного врачом лечения.

Продолжительное время в медицинской практике вообще не существовало так называемых процессуальных норм, то есть унифицированных схем лечения заболеваний, закрепленных к тому же нормативными актами. Лечение, в том числе оперативное, осуществлялось по научным концепциям разных медицинских школ и направлений, исходя из наработанного опыта ведущих врачей и обычной медицинской практики. И потому при отсутствии унифицированных норм даже опытным врачам-специалистам, участвующим в экспертных комиссиях, подчас очень трудно отличить врачебную ошибку от преступной небрежности медицинского работника.

Сфера предоставления населению качественной медицинской помощи нормативно закреплена в законодательстве Украины сравнительно недавно. Так, приказом Министерства охраны здоровья Украины № 507 от 28 декабря 2002 года «Об утверждении нормативов предоставления медицинской помощи и показателей качества медицинской помощи» утверждены унифицированные стандарты лечения различных видов заболеваний. Кроме того, в данном нормативном акте опубликован перечень показателей качества предоставления медицинской помощи. Это:

— доступность медицинской помощи;

— экономичность медицинской помощи;

— эффективность медицинской помощи;

— последовательность медицинской помощи;

— научно-технический уровень медицинской помощи;

— уровень соблюдения технологичности медицинской помощи;

— уровень качества диспансеризации;

— уровень качества диагностики;

— уровень качества лечения;

— уровень качества обследования;

— уровень качества профилактики;

— уровень качества реабилитации;

— степень удовлетворения пациентов полученной медицинской помощью.

Вообще, дела по обвинению медицинских работников в профессиональных преступлениях чаще всего возникают при обжаловании их деятельности больными или их близкими. Если по такой жалобе возбуждено уголовное дело, то очень важным, подчас решающим, фактором является заключение судебно-медицинской экспертизы.

Как правило, такая экспертиза проводится специалистами по медицинской документации — историям болезней, результатам анализов больного, рентгенологическому и другим исследованиям. На основе исследования документов экспертами делается вывод о том, правильно ли больному был поставлен диагноз, своевременно ли диагностирована болезнь, полное ли обследование этому предшествовало, правильные ли методы лечения были применены медицинским работником, как проводились манипуляции, как проводилось оперативное вмешательство, каково было предшествующее состояние здоровья подэкспертного. Вопросы о противоправных действиях медицинских работников, о профессиональных преступлениях эксперты обычно решают коллегиально, после тщательного изучения всех обстоятельств дела. И это не зря, потому что такие дела характеризуются особой сложностью. Вообще, такие решения могут принимать только высококвалифицированные специалисты, опытные профессионалы, владеющие специальными, иногда очень «узкими» знаниями, в определенном сегменте отрасли.

Поскольку доказывание следственными органами в делах о врачебных ошибках и профессиональных преступлениях медицинских и фармацевтических работников — это довольно кропотливый и сложный процесс, решение таких дел должно осуществляться особенно тщательно наиболее опытными специалистами. Неправомерное возбуждение уголовного дела относительно врача, неквалифицированные действия следственных работников, недостаточно взвешенные выводы судебных экспертов или неподтверждение вины врача в процессе следствия или судебного решения по делу могут нанести врачу-профессионалу тяжелую психологическую травму и сделать из него формалиста, заботящегося не о том, как вылечить больного, а о том, как написать документацию в соответствии с нормами и принципом «как бы чего не вышло». А как же быть в таком случае с хирургами, которые совершают операции в единственном экземпляре, ведь ноу-хау и методы их работы далеки от нормативов (нормативы пишутся «вчера», а человеческая мысль беспрерывно идет вперед)?!

В связи с этим, на мой взгляд, целесообразно было бы в делах о профессиональных преступлениях медицинских работников законодательно закрепить положения в уголовно-процессуальном законодательстве Украины, согласно которым следственные органы или суд имели бы право назначать судебно-медицинскую экспертизу еще до возбуждения уголовного дела. Мне думается, что это лучше защитило бы права больных и их родственников на обжалование незаконных действий медицинских и фармацевтических работников, а также права врачей, обеспечив более взвешенный подход к возбуждению следствием дел по обвинению медицинских работников в совершении профессиональных преступлений и последующему их решению судом.

КОМПАНИЕЦ Виктор — юрисконсульт лечебно-диагностического центра «АЦИНУС», г. Кировоград