Наталья ЛЯШЕНКО

Специально для «Юридической практики»

Согласно статье 43 Закона Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении» (Закон) для применения методов диагностики, профилактики и лечения необходимо согласие пациента, информированного в соответствии со статьей 39 указанного Закона. Эта статья, в свою очередь, предусматривает, что пациент (законный представитель пациента) имеет право на получение полной и достоверной информации о состоянии своего здоровья, а медицинский работник обязан предоставить пациенту в доступной форме информацию о состоянии его здоровья, цели проведения предложенных исследований и лечебных мероприятий, прогнозе возможного развития заболевания, в том числе о наличии риска для жизни и здоровья. Законом также определены исключительные случаи, когда согласие не требуется, и возможность отказа пациента либо его законного представителя от медицинского вмешательства.

Несмотря на достаточно высокий уровень правового регулирования этого вопроса, на практике возникают ситуации, когда факт наличия или отсутствия согласия, а также правомерности его предоставления становится предметом спора.

Формальное согласие

В Украине на уровне нормативно–правового акта закреплена форма информированного добровольного согласия пациента на проведение диагностики, лечения, операции и обезболивания (форма № 003-6/о, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Украины от 14 февраля 2012 года №110). Формулировки данной формы слишком общие, поэтому из их содержания невозможно установить, какую конкретно информацию врач предоставил пациенту и в полном ли объеме. В таком случае каждая сторона остается со своей правдой.

Кроме того, вызывает вопросы формулировка Закона о «доступной форме» информации. Что является доступной формой? Очевидно, что уровень восприятия одной и той же информации пациентом в 14, 35 и 85 лет будет совершенно разным. Кроме того, на восприятие информации в значительной мере влияют физическое и психологическое состояние пациента, его интеллектуальные способности, обстоятельства и условия жизни. Следовательно, определять то, насколько понятна информация пациенту, в каждом конкретном случае должен врач.

Что касается субъектов предоставления согласия на медицинское вмешательство, то следует обратить внимание на такие особенные категории пациентов, как недееспособные и несовершеннолетние. Согласно действующему законодательству Украины в отношении пациента, не достигшего 14 лет (малолетний пациент), а также пациента, признанного в установленном порядке недееспособным, субъектом предоставления согласия являются их законные представители. По мнению автора, учтены не все «уязвимые» категории пациентов, например, тяжелобольные пациенты, пациенты, которые в силу возраста либо заболевания не могут в полной мере воспринимать информацию и давать ей адекватную оценку. С одной стороны, до тех пор, пока человек не признан недееспособным, правовых оснований для ограничения его свободы выбора, тем более в таком важном вопросе, как жизнь и здоровье, нет. С другой стороны, не безответственно ли оставлять на усмотрение человека, не вполне отвечающего за свои решения или действия, разрешение этих вопросов? Не самоустраняются ли в таком случае общество, родственники, медицинские работники от принятия решений, которые сам человек принять не способен?

Право на отказ

Европейским судом по правам человека (ЕСПЧ) был рассмотрен ряд дел, касающихся предоставления согласия на медицинское вмешательство. Чаще всего заявители жалуются на нарушения статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основоположных свобод (Конвенция), закрепляющей право на уважение к частной и семейной жизни.

Так, например, было признано нарушением статьи 8 Конвенции применение методов лечения ребенка, имеющего серьезные ментальные и физические отклонения, без согласия матери на такие методы (дело «Гласс против Соединенного Королевства» (жалоба № 61827/00). Мать ребенка выступала против применения диаморфина, но медицинские работники в экстренной ситуации все равно его применили, не получив предварительного разрешения через суд. ЕСПЧ счел, что игнорирование возражений матери как законного представителя в данном случае недопустимо, а у медицинского учреждения была возможность предварительно получить решение суда (возникшая экстренная ситуация была прогнозируемой). Интерес представляет позиция ЕСПЧ, указавшего, что, несмотря на предварительное согласие на применение морфина, предоставленное матерью предположительно под влиянием уговоров врачей, обязательно должен был быть принят во внимание последующий безоговорочный отзыв заявительницей своего согласия.

Проводя аналогии с украинским законодательством, следует отметить, что в соответствии со статьей 43 Закона в случае, если отказ дает законный представитель пациента и такой отказ может иметь для пациента тяжкие последствия, врач должен сообщить об этом органу опеки и попечительства. Фактически получив отказ законного представителя от медицинского вмешательства и уведомив об этом орган опеки и попечительства, врач не имеет правовых оснований для оказания помощи малолетнему или недееспособному пациенту.

Принудительные критерии

Также хотелось бы обратить внимание на практику Европейского суда по правам человека, касающуюся согласия на медицинское вмешательство в отношении подозреваемых и заключенных, в частности, с целью получения доказательств совершения преступления. Среди основных факторов, учитываемых при рассмотрении подобных дел, можно выделить следующие (на примере дела «Йаллох против Германии» (жалоба № 54810/00).

1. Унизительность и бесчеловечность применяемых мер. Обращение можно считать унизительным, если оно вызывает у жертвы чувство страха, неполноценности, направлено на то, чтобы сломить физическое либо моральное сопротивление, принудить жертву действовать вопреки своей воле. Способ, применяемый к подозреваемому с целью извлечь из его тела доказательства совершения преступления, не должен превышать минимальный уровень жестокости, установленный прецедентной практикой ЕСПЧ в соответствии со статьей 3 Конвенции. Любая терапевтическая мера, необходимая с точки зрения установленных медицинских принципов, не может расцениваться как бесчеловечная или унизительная.

2. Обоснованность. Любое обращение к принудительному медицинскому вмешательству с целью обнаружения доказательств совершения преступления должно быть достаточно обосновано обстоятельствами дела.

3. Подконтрольность. Речь идет о назначении и выполнении медицинских процедур врачами, пребывании под врачебным наблюдением.

4. Влияние на здоровье. Следует выяснить, привело ли принудительное вмешательство к ухудшению здоровья и имело ли долгосрочные последствия для него.

Несмотря на то что данное решение касалось применения принудительных мер для извлечения из тела подозреваемого контейнера с наркотическими средствами, что является не настолько актуальным для Украины, приведенные критерии могут быть вполне применимы к процедуре принудительного получения биологических образцов, предусмотренной в Уголовном процессуальном кодексе Украины, но нормативно должным образом не закрепленной.

В завершение отметим, что институт информированного согласия на медицинское вмешательство является крайне важным, и хотя он нормативно урегулирован, все же оставляет ряд вопросов при его применении. Практика Европейского Суда по правам человека в данном случае может служить ориентиром и основой для принятия решений в тех или иных ситуациях.

ЛЯШЕНКО Наталья — юрист ЮКК «Де–Юре», г. Одесса