Законодательством не предусмотрен эффективный механизм, который бы гарантировал предоставление бесплатной медицинской помощи населению. Сегодня неэффективность механизма обусловлена отсутствием детализированного перечня бесплатных медицинских услуг, гарантируемых государством, фактическим финансированием содержания инфраструктуры больниц, а не закупок медицинских услуг, фрагментарностью выделяемых бюджетных средств, а также строгой управленческой дисциплиной, что препятствует менеджменту учреждения здравоохранения самостоятельно использовать средства в необходимых и актуальных целях.

В связи с этим государством был предложен ряд реформ, которые предусматривают переход к методу финансирования здравоохранения по страховому принципу. Как заявляет правительство, дополнительных взносов от граждан и работодателей не потребуется, поскольку реформы будут направлены на более эффективное использование существующих взносов. Важным принципом нового финансирования станет переход на контрактную основу взаимоотношений между распорядителем средств с медицинским учреждением. Следует отметить, что контрактная основа финансирования предоставления медицинских услуг уже введена в нашей стране, однако не все ее аспекты законодательно урегулированы, что усложняет практическую реализацию.

К существующим неурегулированным вопросам относят:

— отсутствие порядка заключения договоров о бесплатной медицинской помощи (договор о БМП);

— отсутствие подробного перечня бесплатных медицинских услуг, предоставляемых на основании договора о БМП;

— особенность правового статуса сторон договора о БМП;

— неэффективный метод распределения финансирования.

Указанные проблемы разрешаются в рамках реформирования сферы здравоохранения.

6 апреля 2017 года был принят Закон Украины «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины относительно усовершенствования законодательства по вопросам деятельности учреждений здравоохранения» (Закон об усовершенствовании), согласно которому Кабинетом Министров Украины (КМУ) должен утвердить порядок заключения договора о БМП и его типовую форму. Данный закон вносит изменения в статью 18 Закона Украины «Об основах законодательства Украины о здравоохранении» (Закон о здравоохранении), однако такие изменения вступят в силу лишь с 1 января 2018 года.

На разрешение остальных вопросов направлен пакет реформ, инициированный в рамках Концепции реформы финансирования системы здравоохранения, одобренной распоряжением КМУ № 1013-р от 30 ноября 2016 года (Концепция реформирования). К документам, разработанным с целью исполнения Концепции реформирования, относят следующие законопроекты:

— «О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств» № 6327;

— «О дополнительных государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств лицам, которые защищают независимость, суверенитет и территориальную целостность Украины в антитеррористической операции и обеспечивают ее проведение» № 6328;

— «О внесении изменений в Бюджетный кодекс Украины» № 6329;

— «О внесении изменений в статью 2 Закона Украины «О публичных закупках» № 6347.

Далее более детально рассмотрим существующие проблемы, которые касаются порядка регулирования договоров о БМП, а также пути их решения.

 

Заключение договоров о БМП

Заключение договора о предоставлении государством финансирования медицинских услуг учреждениям здравоохранения, которые оказывают бесплатную медицинскую помощь населению, предусмотрено статьей 18 Закона о здравоохранении. В этой же статье указано, что особенности заключения таких договоров определяются законом. Впрочем, сегодня не существует отдельного действующего нормативно-правового акта, регулирующего порядок заключения договоров о БМП, устанавливающего критерий отбора учреждений здравоохранения для заключения такого договора, определяющего его предмет и методику финансирования. Есть только приказ Министерства здравоохранения Украины «Об утверждении примерного договора о медицинском обслуживании населения» от 1 ноября 2011 года № 742, который, однако, был издан в рамках старого порядка регулирования финансирования медицинских услуг.

Согласно принятому Закону об усовершенствовании, КМУ к 1 января 2018 года должен издать два постановления, в одном из них будет утверждена методика расчета оплаты медицинских услуг, а во втором — требования к учреждениям здравоохранения, порядок заключения и типовая форма договоров о БМП.

 

Без перечня бесплатных медуслуг

В решении Конституционного Суда Украины относительно официального толкования положения части 3 статьи 49 Конституции Украины (дело о бесплатной медицинской помощи) от 29 мая 2002 года № 1-13/2002 подтверждается, что в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения бесплатная медицинская помощь оказывается всем гражданам независимо от ее объема.

Перечень бесплатных медицинских услуг, их минимальный объем и нормативы финансирования указаны в постановлении КМУ «Об утверждении Программы предоставления гражданам гарантированной государством бесплатной медицинской помощи» от 11 июля 2002 года № 955. Однако это постановление не конкретизирует виды предоставляемых медицинских услуг на уровне, позволяющем гражданину эффективно реализовать свои права на бесплатное медицинское обслуживание.

Законопроектом № 6327 предлагается уточнить предмет договора о БМП подробным списком гарантированных государством медицинских услуг. Такой список разрабатывается Национальной службой здоровья Украины (орган, который будет создан для целей реализации Концепции о реформировании) и утверждается КМУ. Детализированный список будет содержать объем экстренной, первичной, специализированной, высокоспециализированной и паллиативной медицинской помощи. Объем услуг и стоимость будут ежегодно обновляться, исходя из результативности предоставления медицинских услуг в учреждениях здравоохранения. Сейчас реализация договора о БМП не может быть эффективна, поскольку не предусмотрен подробный перечень бесплатных медицинских услуг, которые можно получить в медучреждении, а положение о неограниченной бесплатной медицинской помощи носит декларативный характер. Предложенные реформы помогут четко определить, какой вид услуг и в каком объеме может пациент требовать в учреждении здравоохранения, заключившем договор о БМП.

 

Стороны договора о БМП

Согласно статье 18 Закона о здравоохранении, заказчиком медицинских услуг по договору о БМП выступает главный распорядитель государственных средств, а исполнителем — учреждение здравоохранения любой формы собственности. Главным распорядителем государственных средств в соответствии со статьей 22 Бюджетного кодекса Украины могут быть Минздрав Украины, местная госадминистрация, территориальная община и ее структурное подразделение.

Помимо финансирования медицинских услуг в функции заказчиков также входит содержание инфраструктуры и управление деятельностью учреждения здравоохранения. В такой ситуации заказчик преследует две цели: с одной стороны, он должен распределить средства для покрытия содержания учреждения (инфраструктура, заработная плата и т.д.), а с другой — распределить средства на медицинские услуги таким образом, чтобы максимально удовлетворить нужды всех пациентов.

Законопроектом № 6327 предлагается изменить существующий порядок. В договоре о БМП главным распорядителем государственных средств выступает единый национальный заказчик медицинских услуг — Национальная служба здоровья Украины, которая будет отбирать на едином медицинском пространстве учреждения здравоохранения для заключения с ними договоров о БМП, учитывая количество посещаемости их пациентами, и предоставлять им финансирование за счет медицинских субвенций.

Законопроектом № 6329 планируется внести изменения в Бюджетный кодекс Украины, согласно которым из госбюджета будут распределяться средства на все виды гарантированной медицинской помощи независимо от уровня бюджета, а из местных бюджетов средства будут направляться на развитие и поддержку соответствующих учреждений здравоохранения и на финансирование местных программ общественного здоровья.

При такой схеме финансирования будет осуществляться переход от практики распределения бюджетных средств на нескольких уровнях госбюджетов к созданию единого медицинского пространства, в котором медицинские учреждения группируются согласно виду, качеству и объему предоставляемых ими услуг. Как следует из Концепции реформирования, будет действовать принцип отбора субъекта для предоставления ему финансирования: при заключении договоров о БМП заказчики станут отдавать предпочтение тем учреждениям, где посещаемость пациентов выше.

Таким образом, согласно Концепции реформирования, финансирование гарантируемого пакета бесплатных медицинских услуг осуществляется непосредственно из госбюджета через Национальную службу здоровья Украины, а местные органы управления будут ответственны за материально-техническое содержание учреждений здравоохранения, финансируемое из местного бюджета. Создание единого медицинского пространства позволит внедрить принцип, в соответствии с которым учреждения здравоохранения для заключения договора о БМП будут отбираться на конкурсной основе.

 

Распределение финансирования

Неэффективность механизма финансирования медицинских учреждений обусловлена строгой привязкой к постатейной смете распределения бюджетных средств, что предполагает финансирование преимущественно их инфраструктуры, а также ограничивает их в автономном распределении средств на более необходимые и актуальные растраты. То есть бюджетные средства направляются не на оплату фактического объема предоставленных услуг, а на финансирование содержания учреждений здравоохранения.

Недавними изменениями был упрощен механизм финансирования, согласно которому медучреждение будет более автономно в распределении бюджетных средств. В частности, 30 ноября 2016 года КМУ предоставил руководителям учреждений здравоохранения право вносить изменения в бюджетную смету, что предполагает возможность самостоятельного распределения объема средств на необходимые расходы.

Однако дополнительным существующим препятствием эффективного управления выделенными средствами является положение статьи 104 Бюджетного кодекса: если бюджетные средства, предоставленные в текущем году, не израсходованы в полном объеме, то оставшаяся сумма не может быть использована учреждением на собственное развитие, например на повышение квалификации медперсонала, а автоматически включается в бюджет следующего года.

С целью улучшения методики финансирования Концепция реформирования, в частности законопроекты № 6327 и № 6329, предусматривают следующие принципы финансирования, которые будут отображаться в условиях договора о БМП:

— объем финансирования учреждений здравоохранения определяется в соответствии с фактически предоставленными медицинскими услугами. К примеру, при финансировании стационарного лечения за основу расчета берется количество пролеченных случаев и индикаторы результативности предоставленных услуг (объем и качество). Оплата закупленных медицинских услуг будет проводиться по заранее оговоренным результатам. Таким образом, в договоре о БМП стороны обязаны прописывать задания, которые подлежат исполнению УЗО;

— автономность исполнителя предоставления услуг медицинской помощи при управлении бюджетными средствами. Учреждение здравоохранения вправе самостоятельно определить способы достижения предусмотренных договором о БМП результатов;

— возможность увеличения объема финансирования при условии улучшения качества предоставляемых услуг. После заключения договора о БМП учреждение здравоохранения может получить дополнительный объем госфинансирования при условии, что качество и объем предоставляемых ими услуг повысили результативность, указанную в договоре о БМП.

Таким образом, в существующей модели госфинансирования медицинских услуг есть ряд неразрешимых проблем, таких как отсутствие регламентированного порядка заключения договоров о БМП, подробного перечня бесплатных медицинских услуг, выступающих предметом договора о БМП, фрагментарность распределения бюджетных средств на оплату медицинских услуг, финансирование инфраструктуры учреждения здравоохранения, а не объема предоставленных медицинских услуг, а также отсутствие автономности медицинского учреждения при распределении бюджетных средств. В целях урегулирования указанных вопросов была предложена Концепция реформирования. Эффективная имплементация упомянутой концепции позволит разрешить указанные проблемы.

 

БЕЗАРОВА Екатерина — младший юрист Lavrynovych & Partners Law Firm, г. Киев