Организационно-правовая форма учреждений здравоохранения

Ограниченность бюджетного финансирования здравоохранения, недостаточная эффективность финансово-экономической системы хозяйствования, ориентированной на экстенсивные показатели, не позволяет обеспечить в полном объеме конституционные права граждан на получение доступной бесплатной медицинской помощи. При таких условиях особо актуальными становятся вопросы допустимости реформирования государственных (коммунальных) медицинских учреждений, финансируемых из бюджета, преобразование их в медицинские государственные и коммунальные предприятия. Именно этими вопросами вызвана необходимость правового анализа статуса учреждений здравоохранения.

В государственной (коммунальной) сети здравоохранения больницы, поликлиники, диспансеры имеют статус юридических лиц, фактически существующих в организационно-правовой форме государственных (коммунальных) учреждений, а не государственных (коммунальных) предприятий. В качестве основной цели деятельности учреждений здравоохранения следует рассматривать предоставление доступной медицинской помощи на бесплатной основе.

Согласно статье 16 Основ законодательства Украины о здравоохранении № 2801-XII от 19 ноября 1992 года (Основы законодательства), непосредственную охрану здоровья населения обеспечивают санитарно-профилактические, физкультурно-оздоровительные, санаторно-курортные, аптечные, научно-медицинские и другие учреждения здравоохранения, которые могут создаваться предприятиями, учреждениями и организациями различных форм собственности.

Для установления допустимой организационно-правовой формы общедоступных для населения государственных и коммунальных учреждений здравоохранения определяющим является вид медицинской помощи, предоставляемой указанными учреждениями. Общедоступными для населения учреждениями здравоохранения являются государственные и коммунальные учреждения здравоохранения, которые за счет бюджетного финансирования бесплатно предоставляют всем гражданам гарантированный уровень медико-санитарной помощи в установленном законодательством объеме. Бесплатную медико-санитарную помощь, гарантированную государством в установленном законодательством объеме, предоставляют государственные и коммунальные лечебно-профилактические и санитарно-профилактические учреждения здравоохранения.

В частности, классическим видом государственных и коммунальных лечебно-профилактических медицинских учреждений являются учреждения скорой и неотложной помощи, предоставляющие комплекс медицинских услуг при острых нарушениях физического или психического здоровья пациента, угрожающих его жизни или здоровью присутствующих (см.: статья 1 Соглашения о предоставлении медицинской помощи гражданам государств — участников Содружества Независимых Государств, ратифицированного с оговоркой Законом Украины от 1 июня 2000 года № 1764-III).

В профильной литературе справедливо отмечается, что лечебно-профилактические учреждения государственной и коммунальной формы собственности, непосредственно предоставляющие медицинскую помощь, являются юридическими лицами публичного права, финансируемыми из бюджета, их деятельность не связана с выполнением государственных или управленческих функций, и они не являются государственными органами.

Государственные и коммунальные лечебно- и санитарно-профилактические медицинские учреждения «…фактически действуют как лица частного права, разница между ними заключается лишь в порядке их создания, правовом режиме имущества, связи с учредителем, ответственности юридического лица, его учредителя и управлении юридическим лицом» (см.: Спасибо-Фатєєва І. В. Деякі проблеми, пов’язані з участю держави України в цивільно-правових відносинах // Вісник Академії правових наук України. — 2006. — № 4 (47). — С. 96—107).

При этом указанный вид государственного (коммунального) медицинского учреждения следует отличать от унитарного государственного/коммунального медицинского предприятия, прежде всего, по цели их деятельности, субъектам ответственности и источниками финансирования.

Цель деятельности медицинского учреждения предусматривает выполнение задач, возложенных на медицинское учреждение государством, а не получение прибыли при выполнении таких задач медицинским предприятием.

Указанные юридические лица отличаются субъектами ответственности. Государство, территориальная община субсидиарно отвечают по обязательствам соответствующего государственного (коммунального) учреждения здравоохранения. Если медицинское учреждение не может выполнить свои обязательства, по ним отвечает государство/община. В свою очередь, государство/община не отвечает по обязательствам медицинского предприятия.

Отличия источников финансирования указанных организационно-правовых форм субъектов предоставления медпомощи заключаются в том, что медицинское учреждение финансируется из государственного/местного бюджета, а государственное предприятие находится на самофинансировании.

Допустимые организационно-правовые формы учреждений здравоохранения, предоставляющих гарантированную государством бесплатную медицинскую помощь

Следует сознавать, что любые дискуссии по поводу реформирования государственной и коммунальной системы здравоохранения будут иметь реальный смысл, если это будет содействовать формированию четкого ответа на вопрос относительно правомерной реорганизации или создания государственных и коммунальных учреждений здравоохранения, непосредственно предоставляющих медицинскую помощь, в одной или нескольких допустимых правовых формах (в частности, государственного или коммунального предприятия (унитарного, коммерческого, казенного), бюджетного учреждения, одного из видов хозяйственного общества и т.п.).

В соответствии со статьей 49 Кон­ституции Украины каждый имеет право на здравоохранение, медицинскую помощь и медицинское страхование.

Положению части 3 статьи 49 Кон­сти­туции Украины дано официальное толкование согласно решению Кон­ституционного Суда Украины (КСУ) № 10-рп/2002 от 29 мая 2002 года.

КСУ пришел к выводу относительно общего содержания бесплатной медицинской помощи, которое состоит в отсутствии для всех граждан обязанности оплачивать предоставленную им в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинскую помощь как в момент, так и до или после ее получения.

Суд обратил внимание на то, что словосочетание «бесплатность медицинской помощи» означает невозможность взимания с граждан платы за такую помощь в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения в любых формах расчетов (наличных или безналичных): или в виде «добровольных взносов» в различные медицинские фонды, или в форме обязательных страховых платежей (взносов) и т.п.

Однако указанное положение не отрицает возможности предоставления гражданам медицинских услуг, которые выходят за пределы медицинской помощи (согласно терминологии Всемирной организации здравоохранения — «медицинских услуг второстепенного значения», «парамедицинских услуг»), в указанных учреждениях за отдельную плату. На это уже обращалось внимание в решении КСУ № 15-рп/98 от 25 ноября 1998 года. Перечень таких платных услуг не может вторгаться в пределы бесплатной медицинской помощи и в соответствии с требованиями пункта 6 части 1 статьи 92 Конституции Украины должен устанавливаться законом.

При этом бесплатная медицинская помощь, предусмотренная Конституцией Украины, должна предоставляться всем гражданам в полном объеме, то есть удовлетворять нужды человека в сохранении или восстановлении здоровья.

Действие положения «в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно» распространяется на все такие учреждения, которые находятся в государственной (независимо от ведомственного подчинения) или коммунальной собственности и финансируются из бюджетов любого уровня.

Важное значение имеет вывод Суда о том, что источниками дополнительных поступлений на финансирование сферы здравоохранения в целом могут быть и установленные законом официальные прямые платежи населения за медицинские услуги второстепенного значения, и ведомственные ассигнования на содержание медицинских учреждений, и поступления от проведения благотворительных акций и мероприятий, и средства международных программ гуманитарной помощи, и пожертвования общественных, религиозных, благотворительных организаций и меценатов, и страховые взносы работодателей в системе обязательного государственного медицинского страхования, и финансирование компаний — организаторов добровольного медицинского страхования, и ресурсы накопительных программ территориальных общин, и государственные медицинские займы и т.п.

Вышеизложенное дало основания Суду прийти к общему выводу о том, что положение части 3 статьи 49 Конституции Украины «в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно» надо понимать так, что в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется всем гражданам независимо от ее объема и без предварительного, текущего или последующего их расчета за предоставление такой помощи.

Понятие медицинской помощи, условия введения медицинского страхования, в том числе государственного, формирование и использование добровольных медицинских фондов, а также порядок предоставления медицинских услуг, выходящих за пределы медицинской помощи, на платной основе в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения и перечень таких услуг должны быть определены законом.

Следовательно, государственное предприятие как организационно-правовая форма при предоставлении медицинской помощи не в ­полной мере отвечает назначению предоставления гражданам гарантированной государством бесплатной медпомощи, которое является основным предметом деятельности государственных и коммунальных учреждений здравоохранения. Государственные и коммунальные учреждения предназначены для предоставления медпомощи гражданам за счет средств, получаемых такими учреждениями из бюджетов разных уровней, других не запрещенных законом поступлений.

Государственные медицинские предприятия будут иметь назначение, идентичное учреждениям здравоохранения частной формы собственности, основная цель которых заключается в получении прибыли. Считается, что эта прибыль, как правило, получается за счет предоставления качественной медицинской помощи. Высокое качество необходимо для полноценной конкуренции с бесплатными государственными и коммунальными лечебными организациями (см.: Стеценко С. Г., Стеценко В. Ю., Сенюта І. Я. Медичне право України: підручник / За заг. ред. д.ю.н., проф. С. Г. Стеценка. — К.: Всеукраїнська асоціація видавців «Правова єдність», 2008. — 507 с. — С. 237).

Если исходить из допустимости существования государственных медицинских предприятий, последние будут предоставлять медицинскую помощь исключительно за счет бюджета и при этом как субъекты предпринимательской деятельности должны действовать на принципах предпринимательства и нести ответственность за последствия своей деятельности всем принадлежащим ему на праве хозяйственного ведения имуществом в соответствии с частью 1 статьи 74 Хозяйственного кодекса Украины (ХК).

Государственные и коммунальные учреждения здравоохранения, предоставляющие лечебно-профилактическую, санитарно-эпидемиологическую медицинскую помощь, по определению не могут быть субъектами предпринимательской деятельности с присущей предпринимателям свободой источников финансирования, предоставления услуг и полной ответственностью по своим обязательствам, что не характерно для государственных и коммунальных учреждений здравоохранения.

Указанные учреждения здравоохранения не отвечают требованиям законодательства относительно исполнителя государственного заказа. В соответствии с частью 1 статьи 75 ХК государственное/коммунальное коммерческое предприятие обязано принимать и выполнять доведенные до него в установленном законодательством порядке государственные заказы.

Собственно, у таких учреждений не может быть государственного заказа, поскольку государственные и коммунальные учреждения здравоохранения предоставляют медпомощь всем гражданам независимо от ее объема и без предварительного, текущего или последующего их расчета за предоставление такой помощи. Указанные государственные учреждения здравоохранения (лечебно-профилактические, санитарно-профилактические) не могут действовать в форме казенного предприятия, поскольку закон разрешает осуществление деятельности по медицинскому обслуживанию лечебным учреждениям всех форм собственности, не соблюдаются и другие условия, необходимые для создания казенного предприятия в соответствии с частью 1 статьи 76 ХК.

Реорганизация указанных государственных и коммунальных учреждений здравоохранения в медицинские хозяйственные общества невозможна, поскольку основной целью последних является получение прибыли от предпринимательской деятельности, и они не имеют права предоставлять гражданам гарантированную государством бесплатную медицинскую помощь.

Даже если государство или территориальная община будут выступать единственными учредителями таких хозяйственных обществ, последние будут считаться частными, а не государственными учреждениями здравоохранения, поскольку учредитель будет владельцем корпоративных прав (долей, акций), а владельцем имущества такого юридического лица будет выступать само хозяйственное общество.

Изложенное выше дает основания для вывода о том, что создание государственных/коммунальных медицинских предприятий, медицинских хозяйственных обществ по предоставлению лечебно-профилактической и санитарно-профилактической медицинской помощи (как путем создания новых, так и реорганизации существующих государственных/коммунальных медицинских учреждений) не соответствует норме статьи 49 Конституции Украины относительно безвозмездного предоставления медицинской помощи в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения и противоречит положениям статей 74—78 ХК о государственном унитарном предприятии.

Указанные государственные и коммунальные учреждения здравоохранения (лечебно- и санитарно-профилактические) по своей организационно-правовой форме схожи с бюджетным учреждением, финансируемым из бюджета.

Вместе с тем бюджетное учреждение существенно отличается от понятия учреждения, предусмотренного Гражданским кодексом Украины (ГК). Согласно части 3 статьи 83 ГК, учреждением является организация, созданная одним или несколькими лицами (учредителями), которые не участвуют в управлении им, путем объединения (выделения) их имущества для достижения цели, определенной учредителями, за счет этого имущества. Особенности правового статуса отдельных видов учреждений устанавливаются законом. При этом норма части 4 статьи 83 ГК предусматривает, что указанные положения ГК применяются ко всем учреждениям, если другие правила для отдельных видов учреждений не установлены законом. ГК предусматривает правила относительно управления учреждением. В соответствии с частью 1 статьи 101 ГК учредители учреждения не участвуют в управлении им.

В отличие от положений ГК об учреждениях учредители государственных и коммунальных учреждений здравоохранения (государство, территориальные общины) принимают участие в управлении ими.

Учитывая предусмотренную частью 3 статьи 83 ГК возможность установления законом особенностей правового статуса отдельных видов учреждений, государственные и коммунальные учреждения здравоохранения, которые непосредственно предоставляют лечебно- и санитарно-профилактическую медицинскую помощь, могут рассматриваться как учреждения, находящиеся на бюджете.

Единственным специальным Законом, определяющим систему и особенности статуса учреждений здравоохранения, являются Основы законодательства Украины о здравоохранении от 19 ноября 1992 года. В соответствии со статьей 16 Основ законодательства непосредственное здравоохранение населения обеспечивают санитарно-профилактические, лечебно-профилактические, физкультурно-оздоровительные, санитарно-курортные, аптечные, научно-медицинские и другие учреждения здравоохранения. Учреждения здравоохранения создаются предприятиями, учреждениями, а также частными лицами; они ­осуществляют свою деятельность на основании устава, который утверждается владельцем или уполномоченным им органом.

Согласно статье 16 Основ законодательства, средства Государственного бюджета Украины, бюджета Автономной Республики Крым, бюджетов местного и регионального самоуправления, ассигнованные на здравоохранение, используются для обеспечения населению гарантированного уровня медико-санитарной помощи, финансирование государственных целевых и местных программ здравоохранения и фундаментальных научных исследований по этим вопросам.

За счет Государственного бюджета Украины, бюджета Автономной Рес­публики Крым, бюджетов местного и регионального самоуправления финансируются общедоступные для населения учреждения здравоохранения. Средства, не использованные учреждением здравоохранения, не изымаются и соответствующее уменьшение финансирования на следующий период не производится.

Таким образом, бюджетное финансирование имеют «общедоступные для населения учреждения здравоохранения». Из содержания статьи 7 Основ законодательства можно прийти к выводу, что общедоступными учреждениями здравоохранения целесообразно признавать такие учреждения, которые предоставляют всем гражданам гарантированный уровень медико-санитарной помощи в объеме, устанавливаемом КМУ. В соответствии с пунктом 2 Программы предоставления гражданам гарантированной государством бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением КМУ № 955 от 11 июля 2002 года, бесплатная медицинская помощь предоставляется государственными и коммунальными учреждениями здравоохранения. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что объем медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, рассчитывается на основании нормативов предоставления амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи из расчета на 1 тысячу человек на протяжении года одним учреждением здравоохранения (пункт 3 Программы).

Выводы

1. Общедоступными для населения учреждениями здравоохранения являются государственные и коммунальные учреждения здравоохранения, которые за счет бюджетного финансирования бесплатно предоставляют всем гражданам гарантированный уровень медико-санитарной помощи в установленном законодательством объеме.

Бесплатную медико-санитарную помощь, гарантированную государством в установленном законодательством объеме, предоставляют государственные и коммунальные лечебно-профилактические и санитарно-профилактические учреждения здравоохранения.

2. В контексте организационно-правовой формы, государственные и коммунальные учреждения здраво­охранения, предоставляющие лечебно-профилактиче­­скую помощь, целесообразно признавать непредпринимательскими юридическими лицами в форме учреждения, финансируемого из бюджета (государственного, местного).

Другие учреждения здравоохранения, непосредственно предоставляющие медицинскую помощь, создаются в организационно-правовых формах юридических лиц, предусматривающих осуществление такого вида хозяйственной деятельности.

3. На деятельность учреждений здравоохранения государственной и коммунальной форм собственности, непосредственно предоставляющих медицинскую помощь, должны распространяться положения ГК об учреждениях (статьи 83, 101), с учетом особенностей правового статуса учреждений, определенных Основами законодательства и изданными в соответствии с ними актами законодательства.

4. Создание медицинских государственных и коммунальных предприятий (коммерческих и казенных) по предоставлению медицинской помощи, в том числе путем реорганизации государственных и коммунальных учреждений здравоохранения, не соответствует положениям статьи 49 Конституции Украины в части, касающейся обеспечения здравоохранения государственным финансированием социально-экономических, медико-санитарных и оздоровительно-профилактических программ, создания государством условий для эффективного и доступного для всех граждан медицинского обслуживания, предоставления медицинской помощи государственными и коммунальными учреждениями здравоохранения бесплатно, невозможности сокращения существующей сети таких учреждений.

МАЙДАНИК Роман — д.ю.н., профессор, партнер АО «АФ «АКТИО», г. Киев