«Больной — главный судья, который решает, воспользуется он лечением или операцией, рекомендуемой врачом, или рискнет жить без них. Это естественное право человека, оно признается законом».

Американская медицинская ассоциация, 1973 год

 

Одна из проблем украинского общества заключается в подавляющем превалировании прав и совести врача над правами и совестью пациента. Доминирование воли врача над волей пациента породило глубоко укоренившиеся в сознании общества аксиомы: «врач всегда прав», «жизнь пациента важнее всего».

Правовой конфликт

Существующий дисбаланс в отношениях «врач-пациент» составляет сложный правовой конфликт, а именно: конфликт между обязанностью врача (как выразителя интересов государства) сохранить жизнь и здоровье пациенту и правом пациента на личную автономию, которая выражается в свободном и информированном принятии решений, в том числе иррациональных. Наиболее яркий пример такого конфликта — отказ пациента от переливания крови по религиозным убеждениям. В таком случае, с одной стороны, медицинское образование и опыт наделяют врача определенным профессиональным преимуществом перед пациентом, с другой — у пациента есть личная совесть и права, в том числе на отказ от рекомендуемого способа лечения, даже в критических для жизни ситуациях.

Реалии таковы, что указанный конфликт нередко разрешается не в пользу пациента. Как отмечалось в докладе Генеральной Ассамблеи ООН по вопросам информированного согласия и права на здоровья, во многих учреждениях нарушаются права на неприкосновенность частной жизни и физическую неприкосновенность. В наибольшей степени это касается случаев, когда изначальное неравенство отношений «доктор-пациент», вызванное необходимостью пациента довериться доктору и разницей в их уровне знаний и опыта, усугубляется определенной уязвимостью пациента в силу его классовой, гендерной, этнической принадлежности и других социально-экономических факторов (Ананд Гровер, специальный докладчик ООН, Мумбаи, январь 2010 год).

Но действительно ли пациент вправе на основании своей совести принимать решения в вопросах лечения, особенно в случаях, если такие решения, с точки зрения врача, нанесут урон его здоровью и даже жизни?

Основополагающая правовая концепция гласит, что каждый человек — собственник своих прав, и только он может решать, какие из этих прав являются приоритетными в каждом отдельном случае. Это подразумевает, что приоритет должен отдаваться достоинству, свободе выбора и религиозным убеждениям пациента. «Больные — это люди, личностными ценностями и целями которых пренебрегать нельзя. Они лучше знают свои предпочтения, свои нравственные устои и совесть, которые придают их жизни смысл» («Медицинский журнал штата Нью-Йорк», 1988 год.). Поэтому, хотя врач и должен действовать в интересах пациента, необходимы также соответствующие гарантии автономии и уважения решений пациента, а также признание того факта, что врач несет личную ответственность за признание и поддержку этих прав.

Анализ законодательства свидетельствует о том, что права пациента базируются в том числе на таком фундаментальном принципе, как информированное согласие, и вытекающем из него праве на информированный отказ от лечения.

Информированное согласие

В статье 5 Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины сказано, что медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как лицо, подвергающееся этому вмешательству, даст на это добровольное информированное согласие. Такому лицу заранее сообщается как о целях и характере предлагаемого вмешательства, так и о его возможных последствиях и связанном с ним риске. Это лицо имеет право в любое время отозвать данное ранее согласие.

Сходные положения содержатся и в статьях 281–284 Гражданского кодекса Украины, а также в статье 43 Закона Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении».

Таким образом, международным и национальным законодательством урегулирован принцип информированного согласия пациента, что подразумевает участие пациента в принятии решений о медицинском вмешательстве, после того как ему будет предоставлена адекватная и понятная информация по таким вопросам, как показания к лечению, альтернативные варианты, риски и побочное действие лечения.

В докладе специального докладчика по вопросу о праве каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья подчеркивалось, что информированное согласие является неотъемлемой частью права на здоровье и должно гарантироваться наряду со всеми мерами защиты от стигматизации и дискриминации на любых основаниях (документ ООН A/64/272, август, 2009 год, раздел 4).

В то же время статьями 1 и 2 Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины подчеркивается, что стороны настоящей Конвенции обязуются при использовании достижений биологии и медицины защищать достоинство и индивидуальную целостность каждого человека, гарантировать всем без исключения неприкосновенность личности и соблюдение других прав и основоположных свобод. Интересы и благо отдельного человека имеют преимущественную силу по отношению к исключительным интересам общества и науки.

В свою очередь статья 3 Конституции Украины проводит равенство между жизнью и здоровьем, а также честью и достоинством человека. В свете статьи 21 Конституции Украины статья 3 Основного Закона должна пониматься так, что именно человек, свободный и равный в своем достоинстве и правах, признается на Украине наивысшей социальной ценностью. Его права, в том числе на свободу мировоззрения и вероисповедания (статья 35 Конституции Украины) неотчуждаемы и нерушимы.

Как видим, помимо неоспоримо ценного права на жизнь и здоровье, а также предоставленной врачом информации о способах их сохранения, пациент руководствуется в принятии решений и иными, не менее ценными правами и свободами.

Соответственно, само по себе информирование пациента о медицинских основаниях, последствиях и альтернативах предлагаемого лечения и/или медицинского вмешательства не гарантирует согласия пациента на его применение. Понимание медицинской целесообразности того или иного вмешательства зачастую не влияет на совесть и мировоззрение пациента, которое может выражаться в личностном неприятии предложенного лечения, например, переливания крови. Как следствие, даже полностью проинформированный пациент сохраняет за собой право выбора: принять предложенное врачом лечение или нет.

Информированный отказ

С получением информации, достаточной для принятия решения, у пациента не возникает обязанности согласиться на медицинское вмешательство. Принцип информированного согласия был бы неполным, если бы подразумевал только непреложное право пациента решать, на какое лечение он согласится, без наделения пациента правом на отказ от предложенного вида лечения или некоторых медицинских процедур.

Как справедливо отмечалось в одном источнике, «закон согласия на основе полной информации основывается на двух предпосылках: во-первых, у больного есть право получить достаточно информации, чтобы сделать осознанный выбор в отношении рекомендуемого лечения; и, во-вторых, больной может принять или отклонить предписания врача… Если не считаться с правом больных сказать «нет», а также «да» или «да» на каких-то условиях, то сам принцип согласия на основе полной информации теряет свой смысл» (Informed Consent —Legal Theory and Clinical Practice. «Согласие на основе полной информации — правовая сторона и клиническая практика», 1987 год).

Вопрос информированного отказа был всесторонне рассмотрен Европейским судом по правам человека: «…отказ пациента дать свое согласие на тот или иной конкретный план лечения может с неизбежностью привести к летальному исходу. Тем не менее оказание медицинской помощи совершеннолетнему пациенту, находящемуся в ясном рассудке, без его согласия, было бы настолько серьезным посягательством на физическую целостность личности, что могло бы затронуть права, охраняемые пунктом 1 статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основоположных свобод (пункт 63 решения по делу «Претти против Соединенного Королевства» от 29 апреля 2002 года, жалоба № 2346/02).

Если вернуться к поставленному ранее вопросу о законодательной возможности отказа от переливания крови по религиозным убеждениям, то при его конкретном рассмотрении Европейский суд по правам человека в решении по делу «Религиозная община Свидетелей Иеговы в г. Москве против Российской Федерации» (от 10 июня 2010 года, жалоба № 302/02, пункт 134) постановил, что «отказ по религиозным мотивам от медицинского лечения, которое, возможно, спасет жизнь пациенту, является проблемой значительного уровня юридической сложности, связанной с конфликтом между интересами государства по защите жизни и здоровья своих граждан и правом граждан на личную автономию в сфере физической неприкосновенности и религиозных убеждений».

 Далее Европейский суд по правам человека отметил (пункт 136 указанного решения), что «свобода согласиться или отказаться от конкретного метода лечения или выбрать альтернативный метод лечения имеет первостепенное значение для принципов самоопределения и личной автономии. Дееспособный, совершеннолетний пациент вправе принять решение, например, о том, соглашаться ли на операцию, лечение или, следуя той же логике, на переливание крови. Однако для сохранения смысла данной свободы необходимо, чтобы у пациента было право принимать решения в согласии со своими собственными взглядами и ценностями, какими бы иррациональными, неразумными и недальновидными они ни казались другим лицам… Уже было подчеркнуто, что свобода выбора и самоопределение сами по себе являются фундаментальными составляющими жизни и что в отсутствие каких-либо признаков необходимости в обеспечении защиты третьих лиц, как, например, путем принудительной вакцинации в период эпидемии, государство должно воздерживаться от вмешательства в свободу выбора граждан в вопросах охраны здоровья, поскольку такое вмешательство может лишь обесценить, а не возвысить ценность жизни».

Таким образом, Европейский суд по правам человека поставил точку в существующем правовом конфликте, определив, что право больного на самоопределение важнее обязанности государства оказывать медицинскую помощь и сохранять жизнь. Противоречие между единственным, с точки зрения врача, способом лечения и религиозными убеждениями пациента должно решаться в пользу последних.

 

КАРПОВ Вадим — адвокат, г. Кировоград